시각 기능 개선에 대한 비전 테라피의 효능

미국 검안의사 협회 (American Optometric Association)에 의한 보고서
      

비전 테라피를 지지하는 임상 연구와 과학적 뒷받침에 관한 문서



*유의사항

많은 문헌들은 양안시(눈 협응과 정렬), 안구운동 (안구 추적과 눈 움직임), 그리고 원근조절(초점조절)를 치료하는데 있어서 비전 테라피의 효능에 대해 알려주고 있다.
다음은 “비전 테라피의 효능”이란 주제로 미국 검안의사 협회로부터 출판된 보고서이다. 보고서 마지막 부분에 있는 200개가 넘는 참고문헌들을 참고하길 바란다. 참고문헌 목록에 포함된 임상 연구, 과학적 연구들, 그리고 전문적인 기사들은 먼저 “언급”된 과학 잡지들에 실렸다.
즉, 각 기사의 과학과 가치, 그리고 연구 방법의 정당성을 입증하기 위해  먼저 외부 전문가들에 의해 검토됐다는 것이다.
비전 테라피를 뒷받침해주는 연구들과 임상 연구 보고서 목록을 보기 위해 참고문헌을 참조하기 바란다.




"비전 테라피의 효능"


이 보고서의 목적은 시각 기능 개선에 대한 비전 테라피의 효능과 타당성을 지지하는 문서들을 제공하려는 것이다.
검안은 일차 보건 의료직이다. 검안법에는 우리의 삶과 환경의 질을 개선하고 유지하기 위해 필요한 시기능 검사, 진단, 치료, 그리고/또는 시각 효율성과 눈 건강을 통해 시기능 체계와 관련된 장애들을 예방하고 치료, 그리고 연관된 징후들을 알아보고 진료하는 것이 포함된다.
검안의사들은 시각 문제, 눈병, 그리고 다른 이상이 있는지를 알아내기 위해 시각과 그와 관련된 부분들을 검사하는 일을 한다.
시각기능 검사를 하여 시각 체계와 관련된 정보들을 수집하고, 발견된 점들을 진단하고 교정렌즈, 처방약, 콘택트 렌즈, 그리고 비전 테라피와 같은 복합적인 치료를 처방한다.
미국 검안 협회(AOA)는 비전 테라피를 검안 업무의 필수적이고 없어서는 안될 부분으로 여긴다(1).
마흔 세개의 주가 검안학적 업무에 서 비전 테라피를 시각 훈련(visual training), 안구교정(orthoptics), 또는 그와 유사한 동의어로 명확히 기술하고 있다. 국립 과학원 산하 의학 연구소(2), 노동부의 직업명 사전(3), 미국 공중 보건 서비스(4), 미국 노동부의 고용과 훈련 담당 부서(5), 국립보건통계센터(6), 노동통계국(7), 보건복지부(8), 건강관리센터 모두 비전 테라피를 검안업무로 비전 테라피를 포함하고 있다.

모든 검안대학과 검안학교에서 시각 장애의 진단과 치료와 관련된 이론과 절차들을 가르치고 있다(9). 뿐만 아니라, 국가검안시험(10)과 대부분의 국가인증기관들은 신청자들이 비전 테라피와 관련된 이론과 임상 지식을 가졌는지를 확인한다.  
  



"비전 테라피 / 시각 훈련이란 무엇인가? "


비전 테라피(또는 시각 훈련, 시각교정술, 눈 훈련, 또는 눈 운동이라고도 함)란 안구운동장애, 양안시 이상, 조절장애, 사시, 약시, 안진증, 그리고 시지각 장애(정보처리)를 교정하고 그와 관련된 증상들을 개선하기 위한 임상적인 접근 방법이다. 비전 테라피에는 수술을 제외한, 시각 기능들을 개선하기 위해 행해지는 다양한 치료법들이 포함된다. (11)테라피의 목적은 신경근육적, 신경생리학적 또는 신경감각적 시각 장애를 치료하거나 그와 관련된 증상을 완화하는 것이다.
일반적으로 비전 테라피는 시각 문제를 제거하기 위해 전문가의 감독하에 주의 깊이 계획된 치료법들이 포함된다. 구체적인 절차와 도구은 진단 조건의 특성과 심각성에 따라 결정된다.
비전 테라피는 단순히 눈 근육을 강화하기 위해 도입된 것이 아니라, 오히려 기능적 결핍을 치료하여 환자가 최적의 효율성과 안락함을 성취하도록 하기 위해 일반적으로 사용되고 있다.
치료법은 약시를 치료하기 위해 안대를 하는 것과 같이 비교적 간단한 것일 수 있다. 또는 복잡한 적외선 감지기와 컴퓨터가 필요할지도 모른다, 그리고 그것은 안구의 위치를 파악하고 안진으로 인해 조절되지 않은 눈의 움직임을 줄이기 위해 환자에게 피드백을 제공할지도 모른다.
사시 치료에는 복잡한 광학 그리고 전자 기구가 사용되거나 펜라이트나 거울과 같은 간단한 도구들이 사용될 수 있다. 구체적인 치료법과 도구들은 시기능 장애의 종류와 의사의 임상판단에 의해 결정된다.
  



"누가 유익을 얻을 수 있는가? "

비전 테라피는 안구운동장애, 사시가 아닌 양안 협동 문제, 조절 장애, 사시, 약시, 그리고 안진과 같은 문제가 있을 시 사용된다.
이러한 장애들은 근시와 원시와 같은 굴절이상 다음으로 유병률이 높고 대부분의 눈 질환들(12-16) 보다 훨씬 더 많다. Graham(17)은 4,000명의 학생 중 거의 4%가 사시임을 보고한다. 임상 사례 중, Fletcher와 Silverman(18)은 1,100명 중 8%가 사시라는 점을 발견하였다. 다른 연구들의 결과도 두 연구에서 밝혀진 결과들과 유사했다(19).
약시는 조건에 따라 유병률에 대한 결과가 다양하게 나왔다. 낮게는 약 2%(20)이며, 높게는 Rand HIE 보고서와 Ross,Murray, 그리고 Steed(22)에 의한 연구에서 밝혀진 바와 같이 8.3%까지 다양하다. 국제 실명 예방 협회는 미국에서만도 매년 127,000건의 약시가 발견되고 있다고 추정한다(23).
사시가 아닌, 양안협동문제는 더욱 많이 일어나고 있다.  
Duke-Elder에 의하면 눈 모음부족 현상은 성인 중 15%에게 일어난다고 보고하였다(24). Graham은 13%에게 높은 사위(heterophoria)가 있다고 보고하였고(15), Hokoda는 융합 또는 조절 문제가 노안이 아닌 임상 인구의 21%에게 있음을 밝혔다(25). 최근에 개발된 뉴욕 주 시각 검사 배터리는 안구 운동, 양안 및 조절과 시지각 기능들을 검사한다. 1,634명의 어린이를 검사해본 결과 53%에게 문제가 있음이 나타났다(27).
“특별한” 사람과 관련해서는 눈 협응과 시각적 처리와 관련된 문제들이 더욱 많다. 읽기 장애가 있는 아이 중 많게는 80%가 한 개 또는 그 이상의 기초적 시각기능 장애를 갖고 있었다(26).
최근에 Graham(28)은  읽기 장애가 있는 아이들은 보통 또래의 아이들에 비해 50%나 되는 아이들이 조절과 융합 능력 또는 눈 모음과 관련된 시각적 결함이 있다고 보고하였다. 뇌성마비 환자들의 경우 높게는 50%가 사시 증세를 나타낸다(29, 30).
청각 장애(31.32), 정서 장애(33), 그리고 발달성 장애를(34, 35) 가진 사람들에게도 시각 장애가 항상 높은 비율로 발견된다. 이 점은 매우 중요한데, 그 이유는 학생들의 거의 11%가 위에 언급된 장애 중 하나를 가지고 있기 때문이다(36).
우리의 사회는 더 높은 교육 수준을 추구하고 있고, 시각의 사용을 더 많이 요구하는 일들을 계속해서 생성해 내고 있다. 이러한 점은 VDT 사용자들이 겪는 문제들을 보면 명확히 알 수 있다. 대부분의 설문 조사에서는 VDT 사용자들의 50% 이상이 눈에 불편함 또는 흐릿하게 보이는 현상을 경험하고 있음을 보여준다(37,38). 국립 과학 아카데미(39)는 VDT에 특별히 언급된 안구운동 및 양안시의 변화가 근거리에서 작업을 하는 동안 발생하는 변화와 유사하다고 결론지었다.




"안구 운동 기능들과 안구 운동장애란 무엇인가?" [추적 및 눈의 움직임]


선명한 시각은 응시물체의 초점 상이 정확하게 중심와(fovea)에 맞추어져 있고 그리고 정확한 안구 움직임이 이러한 상태를 유지할 때 가능하다. 안구운동 또는 눈 운동시스템에는 주시, 전정 안구운동, 시운동성 안구운동(optokinetic movement), 단속성 안구운동, 그리고 추적 운동이 포함된다(40).
각 구성 요소에는 그만의 독특한 신경해부학적 기질 및 신경 생리학의 기능(41)이 있다.
여러 눈 운동시스템의 구성요소들이 상호 작용을 한다.
이러한 예로 눈을 안전하게 유지하기 위해 눈 운동 안정화 혹은 위치유지 시스템(42)을 창출하도록 추적 시스템은 다른 시스템과 상호 작용을 할 때 일어난다.
이리저리 움직이는 불수의적인 눈의 움직임인 안진은 이미지들을 고정시키는(위치 유지) 메커니즘을 방해하는 요소들 때문에 발생하며 안구운동의(43) 다양한 임상 패턴으로 나타날 수 있다.
중심 주시를 유지하기 위한 능력의 결손 그리고 중심와 영역에서의 눈 위치를 유지하는 능력의 결핍은 병적인 안진의 한 가지 특징이라고 할 수 있다.

중심 주시 능력이 손상된 사람들의 또 다른 부류는 약시를 가진 환자들이다.
중심와에 이미지를 안정감 있게 고정시키는 능력 부족은 시력 저하를 동반되고 그리고 부등시성 약시와 사시성 약시에서 흔하게 관찰된다. 이와 관련된 특징들은 광범위하게 설명되어 있다(44-46). 비정상적인 단속성 안구운동과 안구추적운동은 사시성 약시를 가진 사람들에게 나타나며, 이는 위치 유지를 위한 단안운동통제 센터에서의 기능 장애와 연관이 있는 것으로 보인다(47-49).

안진이 있을 경우, 읽는 동안 주시 멈춤, 후퇴, 그리고 진행에 대한 임상적 판별이 매우 어려워진다. 산만한 눈 움직임은 효율적인 시각 정보 처리를 방해한다(50,51).
읽는 동안, 눈 운동 시스템의 기능 또는 행동은 눈의 물리적인 움직임보다 더 많은 것들이 포함된다. 이러한 기능적인 요소에는 주의, 기억, 그리고 지각된 시각 정보의 활용을 포함하는 꽤 높은 인지적 과정에서 눈 움직임의 통합이 포함된다(52).
임상적 그리고 조사 연구는 읽기, 그리고 읽기와는 상관없는 시각 정보 처리와 관련된 과제을 수행하는데 어려움을 겪는 많은 아이와 성인에게서 안구 운동에 이상이 있음을 강력히 시사한다(53-66).

많은 연구들(67-69)은 반사적인 시각 정보 처리 스타일을 가진 아이와 충동적인 시각 정보 처리 스타일을 가진 아이들 사이에 안구운동(눈 움직임) 패턴에 있어서 뚜렷한 차이가 있음을 보여준다.
주의집중 어려움을 겪고 있고 과잉 행동을 나타내는 아이와 어른은 시각 정보 처리에 방해되는 비효율적인 눈 움직임 패턴을 가지고 있다는 증거가 있다(70-74).
요약해서 말하자면, 안구운동 시스템에는 다양한 기능 장애들이 있다. 그들의 임상 증상은 자주 기능적 시각 수행과 효율적인 정보 처리에서의 문제와 관련이 있다.




"안구 운동 기술이 수정될 수 있는가?"
비전 테라피에(75-77) 이어 시행된 개별 사례 연구들은 안구 운동 제어 및 효율성에서 개선이 있었음을 보고하였다.
Wold 등은(78) Heinsen-Schrock Performance Scale(79)로 안구 운동 능력을 평가 받은 100명의 비전테라피 환자들에게 실행한 시험에 대해 보고하였다. 이것은 10점 짜리 관찰 척도로서, 단속적 안구 운동과 추적 안구 운동의 점수를 매기기 위한 것이다. 어린이의 6%만이 테라피 전에 안구 운동 부분을 통과하였다. 테라피 후에 다시 시행된 검사에서는 96%가 통과할 수 있었다.
Heath(80)는 독서에 미치는 안구 운동 능력의 영향을 논의했다.
3-4학년을 대상으로 한 메트로폴리탄 읽기 테스트에서 40%아래로 득점하고 퍼듀 지각-운동 능력 검사의 안구 추적 소검사에서 불합격한 60명의 학생을 통제집단과 실험집단으로 나누었다. 연구 결과는 실험집단이 통제집단에 비해 안구 추적 능력이 크게 개선되었음을 보여주었다. 또한, 테라피를 받은 아이들이 사후 메트로폴리탄 리딩 테스트에서 훨씬 더 나은 점수를 받았음을 발견했다.
Fujimoto et al 등은(81) 단속적 안구 운동 훈련을 위한 다양한 테크닉들을 비교하였다.
이 비교 임상 시험에서는 치료를 받은 집단이 치료를 받지 않은 집단에 비해 안구 운동의 속도와 정확성이 눈에 띄게 개선되었다.
추적 눈 움직임에 관한 통제된 연구는 Busby(82)에 의해 특수 교육 학생들을 개선하기 위한 프로그램의 일부로 진행되었다. 학생들은 움직이는 표적에 눈을 고정시킬 수 있는 능력에 따라 평가되었다.
평가 절차는 평가자간 높은 신뢰도를 갖고 있다는 것을 보여주었다. 결과는 실험집단의 안구 추적 운동 능력이 크게 개선되었으며 테라피가 끝나고 3개월 후 재검사에서 치료 효과가 지속되고 있음이 나타났다.
Punnett과 Steinhauer는(83) 피드백과 보강이 있고 없는 것이 안구 운동 트레이닝에 어떤 영향을 미치는지를 조사하기 위해 대조연구를 진행하였다.
트레이닝 후, 읽기 장애가 있는 아이들의 통제집단과 실험집단의 안구 운동 능력에서 매우 뚜렷한 대조가 있었다. 안구운동 기능 훈련 보강이 그 능력들을 향상시킬 수 있다는 점을 보여주었다. 이것은 안구 운동 체계를 훈련하는데 보강의 사용이 그 능력들을 향상시킬 수 있음을 보여주었다.
행동 수정 및 보강을(84, 85) 이용한 연구에서도 안구 운동이 훈련될 수 있음을 보여주는 비슷한 결과들이 있었다.
수 년간 다양한 연구들은 중심 주시(central fixation)와 눈 위치를 유지하기 위한 안구진탕 환자들의 안구운동 능력 수정 및 개선이 가능하다는 점을 보고하였다.
안구 위치 및 안정성과 관련된 시각적 바이오피드백을 제공하기 위해 잔상(86,87)과 Emergent Textual Contour 트레이닝을 사용하는 것은 고정 능력을 향상시키는 데 어느 정도 효과가 있었다.
사시교정학 뿐만 아니라 구두로 제공하는 피드백 테크닉은 안구진탕 환자들의 증세를 감소하는데 일조하였다(88-90).
최근에는 안구진탕을 제어하는데 있어서 안구 운동 청각 바이오피드백의 적용이 긍정적인 결과를 보이고 있다. Ciufredda 등은(91) 선천성 안진 환자들의 안구 움직임의 속도와 범위가 상당히 감소했음을 보여주었다. 시각이 향상되었으며 긍정적인 외적 그리고 심리적 변화 역시 보고되었다.
Abadi 등은(92) 청각 바이오피드백 트레이닝 후 안구진탕의 감소와 대비 감도의 향상을 보고하였다. 청각 바이도 피드백은 안진증 뿐만 아니라 응시할 때 안구 운동의 범위를 확장하는 데에도 성공적으로 사용되었다(93).
약시 환자들이 한눈주시를 시도할 때 크고 불안정한 안구 운동이 일어난다는 증거가 있다.
몇몇의 연구들은 약시를 성공적으로 치료하여 시력을 개선하고 안구운동신경을 조절할 수 있었음을 보고하였다(95-98). 수 년간 수동적인 가림치료가 관례적이며 비교적 성공적인 방법이었다(99-111). 그러나 가림치료에 반응을 하지 않거나 못하는 사람들이 있다. 가림치료만 하는 것 보다 그에 더해 활동적인 비전 테라피를 같이 할 때에 더 효과적이라는 증거가 있다(112). 약시시능교정훈련(113,114)은 환자들이 자신들의 고정 위치와 응시 방향에 대한 시각적 피드백을 받을 수 있는 능동적인 비전 테라피다. 이러한 과정들은 주시 문제를 바로 잡음으로 환자의 시력을 개선하도록 고안되었다.
약시시능교정훈련은 가림치료에 반응을 보이지 않는 환자들의 중심외주시를 치료하는데 성공적으로 사용되었다(115-118).
약시를 위한 비전 테라피는 가림치료, 약시교정훈련, 그리고 높은 성공 비율을 가지는 잔상과 눈 안에서 일어나는 현상(45,79)을 이용하는 시각-운동 공간 위치 피드백 기술을 포함한 폭 넓은 스펙트럼 과정들을 포함한다(119-124).
연령과 그것이 약시치료의 효능에 미치는 영향에 관한 의문은 수많은 연구들과 평론들에 의해 다루어진바 있다. 그러한 연구들과 평론들에서는 성인들도 안구운동과 시각 기능들이 현저히 향상될 수 있음을 보여준다(125). 증거들은 다양한 연령대의 환자들이 약시와 안구 운동 관련 요소들을 가림치료와 활동적인 비전 테라피를 사용하여 성공적으로 치료할 수 있음을 분명하게 보여준다.
연구들은 비능률적이고 부적절한 시각 정보 처리 전략과 시각적 주의력 패턴을 바꾸고 개선할 수 있음을 증명하였다. 이러한 변화의 대부분은 향상된 안구 움직임과 함께 나타났다(126-138).
아이 그리고 성인들의 빈약한 시각 스캔과 주의력 문제를 향상시키기 위해 사용된 다수의 기법들, 예를 든다면, 순간노출자극법, 추적과 주시 활동, 눈-손 협응 기술들은 여러 해 동안 전문적으로 사용되어왔다(79,139-143).  




"조절기능장애란 무엇이며 교정이 가능한가?" [초점 맞추기]


조절기능장애은 다양한 출처들에서(144-146) 자세히 설명되었으며 임상적으로 조절경련, 조절비효율성, 조절불충분, 그리고 조절지체로 분류된다. 조절기능장애와 연관되어 명확하게 정의된 증후군들도 있다(147-155).
문헌들은 조절기능장애와 관련된 증세들을 하나의 그룹으로 다루고 있다. 그러한 증세들은 근거리 시력 감소, 근거리 활동을 지속하는데 무능력, 안정피로, 과도하게 눈을 비비는 일, 두통, 근거리에서 장시간 활동 이후 원거리 시각이 주기적으로 흐려지는 일, 근거리에서의 간헐적 복시, 그리고 하루를 마칠 때 즈음 과도한 피로이다(152,154,156-160).
조절기능을 개선하는데 비전 테라피의 효능은 상당한 기초 과학과 임상적 실험의 지원을 받고 있다. 연구들은 조절기능들이 자율 신경계 통제하에 있다고 하더라도 자발적인 명령에(161-163) 반응을 보이고 조절될 수 있음을 보여준다(164). 이러한 연구들은 조절의 자율적 통제가 제어되고 훈련되며 전환되어질 수 있음을 보여준다.
일단 병적인 또는 의원성 원인이 제거되고 나면 조절 결핍증의 치료에는 근거리 작업을 위한 플러스 렌즈와 조절 매커니즘 기능 개선 목적을 위한 비전 테라피가 포함된다(165-168). Levine 등은(156) 증상을 보이는 환자들과 무증상 환자들을 구별하는 진단적 조절 결과를 위한 기준 통계 값을 설정하였다. 이들의 연구 결과는 Zellers와 Rouse(152)의 연구 결과와 매우 흡사했다 .
이러한 연구들의 중요한 요소는 증상과 불충분한 조절용이성과의 관계이다.
Wold는(78) 조절 비전 테라피를 받은 100명의 아이들에 대해 보고했다.
임상적으로 선택된 이러한 상황들은 치료 전후 서열 기준 척도법을 사용하여 조절력 개선이 80% 정도 되며 조절 용이성의 경우 76%인 것으로 나타났다. 이러한 결과는 Hoffman과 Cohen(168)이 보고한 바와 유사한데, 그들의 보고에 의하면 70명의 환자들이 임상적 결과들을 바탕으로 조절부족 및 조절비효율성으로부터 성공적으로 치료 되었다.
Liu 등은(169) 적외선 광전자 배증관이 달린 시력 측정계를 사용한 객관적 실험 방법을 통해 조절 용이성 장애에 대해 조사하였다.
그들은 비전 테라피로 인해 개선된 조절 반응의 역동적인 측면들을 객관적으로 확인하였다.
초점 문제와 관련된 증상을 가지고 있는 젊은이들은 시각 교정 또는 비전 테라피에서 일반적으로 사용되는 절차들로 치료 받는다. 그들의 초점 조절 능력이 두드러지게 향상되었으며, 이러한 변화는 증상이 다소 감소되거나 제거되는 것과 상호 관련되어 있었다.
보통, 조절용이성의 표준 임상적인 측정은 좀 더 객관적인 측정과 잘 상관관계가 있음이 발견되었다.
Bobier와 Sivak(l70)은 Liu 등(169)이 진행한 조사를 반복하였는데, 이번엔 사진굴절기(TV 카메라와 발광 바이오드를 가진 모니터)를 이용한 더욱 정밀 기록을 통해 실행하였다.
그들은 훈련 중단 이후 18주 사이 동안 향상된 초점 조절 능력이 퇴보했다는 역행의 증거를 찾을 수 없었다. 조절 기능들이 정상으로 돌아옴에 따라 실험 대상들의 증상들 역시 완화되었다.
Hung 등은(l71) 동적 양안 시뮬레이터를 사용하여 조절, 이향운동, 그리고 조절 이향운동 시각 교정 테라피의 효능을 증명했다. 이 실험은 광전자를 이용한  안구 운동 기록 시스템과 시력 측정계의 사용을 통해서 검안 비전 테라피를 검증하였다.
뇌성마비를 앓고 있는 사람들에게 조절부족 및 조절난이는 더 많이 나타난다(172). Duckman은 비전 테라피 테크닉을 이용하여 뇌성마비 환자들의 조절 능력을 개선시키고 향상할 수 있음을 보여주었다(173,174).
조절 변화는 근거리에 있는 사물을 보다가 장거리에 있는 것을 볼 때, 또는 장거리 사물을 보다가 근거리 사물을 볼 때 일어나기 때문에 Haynes와 McWilliams는(175) 근거리-장거리 반응을 훈련시켰을 때 대학생들을 포함한 학생들에게 미치는 영향에 대해 조사하였다.
결과는 근거리-장거리 반응 능력은 훈련이 가능하며 비전 테라피로 향상될 수 있음을 보여준다.
Weisz는(l76) 조절 능력 향상이 근거리 작업 수행에서의 개선으로 이어진다는 것을 보여주었다. 비전 테라피를 이은 이중 맹검법의 임상실험에서 그녀의 실험 집단은 통제집단에 비해 Landolt-C의 해상도 임무 수행의 정확성에서 주목할 만할 정도로 향상되었음이 발견됐다.
Hoffman은(160) 조절 결핍증이 시각 정보 처리 과제에 미치는 영향에 대해 조사했다.
그는 학생들을 실험 집단과 통제 집단으로 나누어 두 집단 간의 조절 문제를 치료하기 위한 비전 테라피의 결과를 비교했다. 이 연구는 조절 능력 개선이 시지각 능력 개선을 수반함을 보여주었다.
후향적 연구가 포함된 일렬의 상세한 분석에 의하면 최근에 다움은(177-180) 전체적인 조절 장애에 대해 조사했다. 그는 환자 진료 기록카드에 있는 퇴보 변수들을 단계적으로 판별분석하여 치료의 길이를 결정하기 위한 모델을 정하고 조절 장애 치료 성공을 예측하고자 하였다.
결론적으로, 이러한 연구 결과는 조절 장애가 근거리 과제들을 수행하는데 있어서 불편함과 비능률의 원인이 되고 그러한 과제를 피하고자 하는 태도를 낳을 수 있다는 것을 보여준다.
뿐만 아니라 적절한 진단과 치료를 받는다면 이러한 장애들은 비전 테라피를 통해 개선되거나 제거될 수 있음을 보여준다.





"양안시 장애란 무엇이며 치료가 가능한가?"[눈 협응 및 정렬]


정상적이고 효율적인 양안시는 두 눈의 운동정렬과 협동, 감각 융합이 존재할 때에만 가능하다. 양안시 장애의 범위는 양안시 기능이 없는 항상 사시(strabismus)에서부터 눈 모음부족과 같은 사시가 아닌 양안시 장애까지 이른다(146).
첫 번째 종류는 사시가 아닌 양안시 장애이다.
다른 문서들에서는 이향 운동계와 양안 감각융합능력평가를 위한 표준적인 테크닉과 진단 기준들에 대해 잘 설명되어 있다(181-185).
사시가 아닌 양안시 이상을 보이는 환자들은 대개 안구의 불편함과 눈 피로를 호소한다(186). 일부 환자들이 토로하는 불만들 중에는 눈의 피로, 눈의 쓰림, 전후 두통, 그리고 읽기와 공부에 대한 회피를 유발하는 안구 피로 증세가 있다(187,187a).
비전 테라피는 사시가 아닌 양안 장애들을 치료하기 위해 주로 사용되는 조정 테크닉으로 오랫동안 옹호되어 왔다(188-194). Suchoff와 Petito는(l46)이러한 상태들을 치료하기 위한 비전 테라피들은 몇 가지의 치료 목표를 가지고 있다고 결론 내렸다.
첫째, 조절 시스템의 효율성을 높여 이향 운동계와의 더욱 효과적인 상호작용을 촉진하기 위해서 이다.
둘째, 융합성 이향 운동계(예로써, 개산과 폭주)와 양안 감각시스템의 기능들을 최대화하기 위해서이다. 앞의 소제목에서 조절 기능 훈련에 대해 다루었으므로, 이번 소제목에서는 이향 운동계의 개선 가능성에 대한 증거들을 살펴보도록 하겠다.
임상 비전 테라피 과정은 안정 피로, 두통, 그리고 복시증을 일으킬 수 있는 융합 스트레스를 상쇄하는 환자의 능력을 향상시키기 위해 고안되었다. 몇 개의 연구들을 검토하여 비전 테라피를 통해 융합 능력을 향상시킬 수 있음을 보여주고자 한다.
융합 능력이 훈련될 수 있다는 임상 가설은 새로운 것이 아니다. 약 50년 전 Berens 등이 모든 비사시 양안시 장애를 치료하는데 안구교정술의 사용을 지지하였다(195). 지난 몇 년 동안 몇 명의 연구원들은 이향 운동계가 훈련 가능하다는 임상 가설이 유효한 가설인지를 실험들을 통해 알아보고자 했다.
Daum(196)은 35명의 젊은 성인들을 대상으로 예상 가능한 연구를 진행하였다. 매일 비전 테라피를 적용한 결과 융합 범위에서 통계적으로 유의할 만한 발전이 있었다. 테라피 프로그램이 끝난 24주 후에 재검사해 본 결과 그러한 발전은 지속되었다. 결론은 상대적으로 짧은 기간 동안 훈련을 받아도 이향운동력의 향상이 오래 지속된다는 것이다.
Daum(l97)은 눈 모음부족 치료를 받은 110명의 환자들을 대상으로 후향적 연구를 진행했다. 환자들은 치료 프로그램의 효과에 따라 분류되어 완전한 성공, 부분적인 성공 또는 실패 범주로 나누었다. 포스트 트레이닝 진단적 소견과 환자의 종합적 증상의 변화들을 사용하여 분류 카테고리를 선정하였다. 훈련 전후 결과들을 비교하여 통계적으로 의미있는 발전을 발견하였다.
동반보고서에(198) 의하면, 14 가지의 일반적인 진단 측정 중 비전 트레이닝 프로그램의 성공여부를 가장 잘 예측한 측정법을 알아내고 조사하기 위해 위에 있는 데이터의 일부분이 사용되었다.
이러한 측정법들은 비전 테라피 프로그램의 효능을 예측하는데 75% 정확하였다.
또 다른 연구는(l99) 연필 푸쉬업(tonic)과 점프(phasic) 이향운동 훈련법을 활용하고 폭주와 개산 능력에 인상적인 변화가 있었음을 보여주었다. 34명의 실험 대상자들은 무작위로 교차시험법에 배정되어 대상자들 자신이 대조 표준이 되었고 학습 효과 역시 통제되었다.
또 다른 연구에서 Veagan은 폭주와 개산 능력을 훈련하기 위해 모터로 움직이는 프리즘 입체경(검안 에르고그래프)을 사용했다(200). 47명의 성인들은 폭주 및 개산의 실험 집단과 통제 집단으로 나뉘었다. 실험 결과는 Veagan으로 하여금 지속된 폭주와 개산  능력 훈련은 실험 집단의 이향운동 범위에 크고 즉각적인 발전을 가져다준다고 결론짓도록 하였다.
Vaegan과 McMonnies는(201) 이향운동 활동시 눈의 움직임을 측정하는 기록 장치를 활용하였다. 그들은 프리즘을 이용한 변화를 활용한 폭주 훈련이 폭주 능력의 지속적인 향상을 가져온다는 사실을 보여주었다. 동반연구에서 Vaegan(202)은 연필 푸쉬업(tonic)과 점프(phasic) 이향운동 훈련을 통해 상당히 오래 지속되는 이익들을 얻게 된다는 점을 보여주었다.
Pantano는(203) 200명이 넘는 눈 모음부족 현상을 나타내어 비전테라피를 받은 사람들을 연구하였으며 2년 후에 그들을 평가하였다. 대부분은 일반적인 임상 소견과 함께 증상이 없는 상태 그대로였다. 가장 큰 성공을 거둔 사람들은 폭주와 더불어 조절 능력을 제어하는 법을 배운 사람들이다.
Grisham(204,205)은 객관적으로 적외선 눈 모니터 기록을 측정함으로써 이향운동 잠재성, 속도, 그리고 스텝 이향운동 추적 비율을 사용했다.
그는 4~8주 동안 비전테라피를 행한 결과 스텝 이향운동이 개선되었음을 보고하였다.
Cooper와 Duckman은 눈 모음 부족현상을 광범위하게 검토하였는데, 실험에 참가한 환자들의 95%가 양안시 장애를 위해 실시한 비전 테라피에 매우 호의적인 반응을 보였다고 밝혔다(206).
Cooper와 Feldman은(207) 무선 점 입체 사진(RDS)을 사용하여 비전 테라피에서의 조작적 조건화 역할과 임상적용을 조사하였다.
그들은 기대적 반응의 긍정적 강화, 즉각적인 피드백, 그리고 변별 학습 동안 미리 프로그램화된 시스템적 변화는 융합 능력을 향상시킨다는 것을 밝혔다. 통제 및 실험 집단은 기본 융합 능력에 따라 만들어졌으며, 실험 대상자들은 각 집단에 무작위로 할당되었다. 통제 집단은 융합 능력에 거의 아무런 변화가 없었던 반면, 실험 집단의 융합 능력은 놀랍게 발전하였다.
Cooper(208) 등은 비전 테라피와 눈모음 부족 환자들이 나타내는 증상과의 관계에 대한 대조 연구를 실시했다. 융합성 이향운동 활동의 비전 테라피 프로그램은 플라시보 효과를 줄이기 위해서 짝지은 피험자 통제 집단 교차 설계가 시행되었다.
그들은 서면으로 된 평가 척도를 사용하여 안정 피로를 측정했으며 결과적으로 증상이 제거되거나 완화되었음을 나타냈다. 임상 소견도 주관적 평가들을 확증하여 개선되었다.

Dalzie1은(209) Sheard의 기준에 달하지 못하며 비전 프로그램에 참여한 100명의 눈모음 부족 환자들에 대해 보고하였다.
비전 테라피 후 임상 소견을 다시 종합한 결과 환자들 중 84%가 Sheard의 기준에 성공적으로 달하였다. 83%의 환자는 치료 전에 불편함 또는 효율 저하를 경험하였다고 보고했다. 테라피 이후 7%만이 이런 증상들을 보고하였다. 훈련 집단 이후에도  Sheard의 기준을 달성하지 못한 사람들은 여전히 이상 증상들을 호소하는 사람들과 상관이 있었다.
Wold는(78) 비전테라피를 받은 100명의 환자들이 얻은 결과를 보고했다. 표준적인 임상 시험결과에 의하면, 비전테라피를 받기 전 어린이의 25%만이 양안 감각 융합이 충분히 이루어지고 있었고 9%에게만이 충분한 양안 융합 능력이 있었다.
비전 테라피 이후 평가는 96%가 적합한 감각 융합을 달성했으며 75%가 적절한 융합 능력 범위 안에 들었음을 나타냈다.
Wittenberg 등은(210) Saladin과 Rick과(211) 함께 약간은 다른 테크닉을 사용하여 입체시 역이 정상적인 환자들에게서 개선될 수 있다는 점을 보여주었다.
Dalziel의(212) 연구에서는 비전 테라피 후에 입체시에 통계적으로 의미 깊은 향상이 있었다.





[사시]
또 하나의 양안시 장애로서 사시가 있다. 사시란 한쪽 눈의 시선이 나머지 한쪽 눈의 시선과 서로 다른 경우를 말한다(또는 사팔뜨기, 눈이 돌아감, 약한 눈 근육 등이라고 함). 눈이 돌아가는 양과 방향, 영향을 받은 신경과 근육의 수, 그리고 감소된 시력과 관련된 정도에 따라 다양한 형태와 종류의 사시가 존재한다. 임상적 특성 및 진단 기준에 대해 상세하게 설명되어 있다(212-215).
사시를 위한 비전 테라피의 성공에 대한 포괄적 검토와 연구들이 존재한다. Flom(216)은 연구들을 검토하고 상세한 다원적 분석들을 사용하였다. 그렇게 하여 비전 테라피를 시행했을 경우 사시의 전반적인 기능적 치유율은 50%이며, 내사시보다 외사시에 더 효과적이라는 사실이 밝혀졌다.
Ludlam(217)은 비전 테라피를 받은 149명의 사시 환자들의 케이스를 검토하고 Flom이 세운 엄격한 기준에 따른다면 성공률은 73%에 달할 것이라고 평가하였다.
동일한 대상으로 행해진 종적 추적 연구에서 Ludlam과 Kleinman은(218) 환자들의 89%에서 기능적 치료(양안시 존재)가 유지되었음을 발견하였다. 비전테라피의 장기적인 성공률은 전반적으로 65% 였다. 만약 덜 정확한 연구에서 사용된  "똑바른 눈"의 미용 기준처럼, "성공" 이라는 단어의 정의를 덜 엄격하게 적용한다면 성공률은 96%까지 증가하며 장기적인 성공률은 71%에 육박한다.
Flax와 Duckman은(219) 사시 치료에 대한 자신들의 문헌 리뷰에서 사시에 대한 비전테라피의 효능을 강력히 지지해 주는 증거를 발견하였다.
그들은 수많은 연구에서 데이터를 수집하였는데, 모두 성공의 엄격한 기준에 달하였고 전반적으로 86%나 되는 성공율 보고하였다.

Gillan은 100 개의 사례를 대조 연구하여 사시 환자들의 76%가 사시교정술과 함께 성형 치료를 받았다고 보고하였다. 안경만을 사용하여 치료를 받은 통제 집단에 속한 환자들은 단 한 명도 자연적으로 치유되지 않았다.
Guibor가(221-223) 실행한 일련의 대조 연구에서는 실험 집단의 50%가 안경과 비전테라피(orthoptics)를 통해 눈 정렬을 달성하였지만 비전 테라피 없이 안경만 사용한 통제 집단은 12.5%만이 성공하였다.
더욱 최근에는 Ziegler 등이(224) 사시와 관련하여 비전 테라피의 효능에 대한 문헌 리뷰를 실시했다. 그들은 Flom에 의해 정의된 기능적 치료 기준을 사용하여 출판된 문서들의 비교 분석이었다.
그들은 Etting의(225) 연구에 주의를 기울였는데, 그 연구에 의하면 항상 사시 환자들의 경우 65%의 성공률(내사시의 57%와 외사시의 82%), 간헐사시의 경우 89%의 성공률(내사시의 100%와 외사시의 85%), 그리고 망막대응이 정상일 경우 91%의 성공률이 있었다.

컴퓨터로 생성되는 스테레오 그래픽을 사용하여 비전 테라피의 효능을 조사하기 위해 실시된 한 연구에서 Kertesz와 Kertesz는(226) 57명의 사시 환자들에서 74%의 성공률을 보고하였다. 그들은 전통적인 비전 테라피 테크닉들을 CooperO7에 의해 사시가 아닌 양안시 장애들을 치료하기 위해 성공적으로 적용된 컴퓨터 생성 자극과 함께 결합하였다. 달성한 기능적 치료는 5년까지의 기간 동안 후속점검을 통해 장기적임이 밝혀졌다.
Sanfilippo와 Clahane은 (227) 외사시를 위한 사시교정학 테라피의 결과에 대한 전향적 연구를 계획하였다. 연구에 끝까지 참여한 환자들 중 64.5%는 기능적 치유를 달성하였고 51.7%는 5년 4개월 동안 전반적으로 이러한 상태를 유지하였다.
간헐사시와 항상성 외사시를 위한 사시교정술(비전 테라피)의 효능에 대한 두 개의 연구에서 Altizer와(228) Chryssanthou는 환자들의 대다수가 임상소견이 크게 개선되었으며 증상이 완화되었음을 발견하였다.
Goldrich는(230) 눈벌림 과다형의 외사시를 위한 비전 테라피 프로그램에 끝까지 참여한 환자들의 기록들을 검토했다. 환자들을 검토한 결과, 71.4%는 약 5개월의 연속 치료를 집에서 만이 아니라 병원에서 받은 결과 기능적 치유를 경험할 수 있었다.
여러 연구들은 치료를 받는 환자들의 눈 정렬을 돕기 위해 비전 테라피에 바이오피드백을 적용하였다(231-236). 이 연구들은 바이오피드백을 사용하여 전통적인 비전테라피를 개선하고 보강하고 동기 부여하는 것을 지지했다.

망막 이상 대응을 보이는 내사시 환자들이 가장 성공적으로 치료되기 어렵다.
더욱 적극적이고 정교한 테크닉들을 사용하는 비전 테라피가 망막 이상 대응이나 내사시를 치료하는데 더 큰 성공률을 기록하였다(237,238). 일반적으로 망막 이상 대응과 내사시를 치료하는 시간은 다른 종류의 사시를 치료하는 기간에 비해 더 길다고 할 수 있다.





*요약 및 결론
비전이란 단순히 특정 크기의 글자를 6m의 거리에서 읽을 수 있는 능력이 아니다. 비전이란 정보를 수집하고 처리하는 복잡하고 융통성 있는 시스템으로서, 정보를 모으고, 분류하고, 분석하며, 축적하고, 균등하게 하고, 기억한다.
이 평론에서는 안구운동 신경, 조절, 그리고 융합성 이향 운동 시스템과 같은 시각 시스템들과 생리학적으로나 임상적으로 식별될 수 있는 그와 관련된 질병들의 중요한 요소들의 몇 가지가 논의되었다.
이러한 시스템들에서 발생하는 그 어떠한 장애로도 시각 시스템으로 들어오는 정보의 양과 질을 감소시킬 수 있다.
한 개 또는 그 이상의 시각 시스템에 생기는 결함들은 흐리거나 불편한 시각 또는 두통, 눈을 비비는 것과 같은 행동, 눈이 안쪽으로 또는 바깥쪽으로 돌아간다든지, 일 능률의 감소, 또는 저하된 읽기 능력, 그리고 근거리 과제를 거부하는 증세들로 나타난다.
또한, 이러한 징후/증상들은 근거리에서 해야 하는 과제에 대한 관심과 주의력을 감소시키는데 일조할 수 있다. 비전테라피의 목적은 시각 문제들을 제거하여 환자들의 징후 또는 증상들의 빈도와 정도를 감소시키는 것이다. 비전 테라피는 감지될 수 있는 시각 결함들을 가진 환자들에게 임상적 이득만을 가져 올 것이라고 기대해야 할 것이다.
"시각적 결함들을 치료하는데 비전 테라피는 얼마나 효과적인가?"라는 질문에 대한 답변을 하자면 앞에서 거론된 연구들은 안구운동 신경, 조절 시스템, 그리고 양안 시스템에 일어나는 장애를 개선하는데 비전 테라피가 효과적임을 증명하고 있다.
이러한 연구들에서는 결과들이 표준적인 임상적 그리고 실험실에서의 시험 방법들을 통해 측정되었으며, 올바르게 통제된 모든 연령대의 환자들 대부분에 의해 증명되었다.
미국검안안과 협회는 비전 테라피가 시각 시스템에 생기는 많은 생리학적인 그리고 정보처리와 관련된 장애들을 치료하기 위한 중요한 요법임을 오래 전부터 지지해 왔고 다시 단언하는 바이다.
본 협회는 질적인 눈 관리, 교육, 그리고 연구들을 지원하고 시각이 매우 중요한 역할을 하는 삶의 최고의 질을 제공하기 위해 혼신의 노력을 기울이는 전문가들과 협력할 것이다(1).  



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